Ansøgningsskema

1-1 - Ansøgers navn(*)

Du mangler at udfylde dette felt....!

Email(*)

Du mangler at udfylde dette felt....!

1-2 - CPR(*)

Du mangler at udfylde dette felt....!

2 Stilling og uddannelse - afkrydsning(*)

Læge

PhD studerende

Kandidat/bachelorstuderende

Andet

Du skal foretage afkrydsning(er) i dette felt

pkt_3_1 - Nuværende arbejdsplads - afkrydsning(er)(*)

Region H

Udenfor Region H

Du skal foretage afkrydsning(er) i dette felt

pkt_3-2 - Arbejdsplads hvor projektet udføres(*)

Du mangler at udfylde dette felt....!

Seniorvejleders navn(*)

Dette felt skal udfyldes

pkt_5 - Projektets titel(*)

Du mangler at udfylde dette felt....!

pkt_6-1- Ansøgt beløb (*)(*)

Du mangler at udfylde dette felt....!

pkt_6-2 - Beløbet ønskes anvendt i perioden(*)

Du mangler at udfylde dette felt....!

pkt_6-3 - Anvendelse af økonomiske midler(*)

pkt_7-1- Projektets samlede varighed(*)

Du mangler at udfylde dette felt....!

pkt_8-1 - Søges der støtte fra anden side?(*)

Ja

Nej

Du mangler at udfylde dette felt....!

pkt_8-2 - Er der bevilget støtte fra anden side?(*)

Ja

Nej

Du mangler at udfylde dette felt....!

pkt_8-3 - I bekræftende fald hvorfra og med hvilke beløb?(*)

Du mangler at udfylde dette felt....!

pkt_8-4 - Hvornår kan afgørelse ventes?(*)

Du mangler at udfylde dette felt....!

Kort beskrivelse af projektets formål(*)

Dette felt skal udfyldes

Kort beskrivelse af projektets metode(*)

Dette felt skal udfyldes

Kort beskrivelse af projektets forventede resultater(*)

Dette felt skal udfyldes

Kort beskrivelse af projektets betydning af disse (Formål / Metode / Forventede resultater)(*)

Dette felt skal udfyldes

9_2-1 Er projektet godkendt af Etisk Kommite?(*)

1) Ja - godkendt

2) Indsendt - ikke svar

3) Ikke indsendt

3) Ikke relevant

Du skal foretage afkrydsning(er) i dette felt

Er projektet godkendt af Datatilsynet?(*)

Ja - godkendt

Indsendt - ikke svar

Ikke indsendt

Ikke relevant

Du skal foretage afkrydsning(er) i dette felt

Ansøgers CV max 2 sider(*)

Du skal uploade CV

Upload venligst kun PDF

Projektbeskrivelse max 5 sider(*)

Du skal uploade projektbeskrivelse

Upload venligst kun PDF

Budget max 1 side(*)

Du skal uploade budget

Upload venligst kun PDF

Officielt dokument med hospitalets CVR nummer, hospitalets kontonummer og ansøgers forskningskontonummer(*)

Du skal uploade officielt dokument

Accept af opfølgning(*)

Jeg accepterer at rapportere opnåede resultater efter 1 år, og indsende en skriftlig rapport til Dr Louise Fonden senest 1. februar året efter. Jeg vil få fremsendt en reminder (e-mail) fra fonden den 1/12.

For at komme i betragtning til støtte, skal disse 2 punkter accepteres

For at komme i betragtning til støtte, skal dette punkt accepteres.

Ansøgningsskema (2024)